Ubezpieczenie komunikacyjne Głogów

Dane ubezpieczanego pojazdu:

Numer rejestracyjny: *

Numer VIN: *

Data pierwszej rejestracji: *

Rok produkcji: *

Marka i model: *

Pojemność silnika: *

Moc silnika: *

Rodzaj paliwa: *

Dane posiadacza pojazdu:

Imię i nazwisko: *

Numer pesel: *

Data wydania prawa jazdy: *

Kod pocztowy: *

Dane dodatkowe:

Czy pojazd będzie użytkowany przez osobę do 26 lat lub posiadającą prawo jazdy krócej niż 2 lata? *

TakNie

Czy pojazd będzie użytkowany do celów zarobkowych lub do działalności gospodarczej? *

TakNie

Wskaż interesujący Cię zakres ochrony ubezpieczeniowej: *

OCACNNWAssistance w PolsceAssistance zagranicąSzybyOchrona zniżekGAPZielona Karta

Dane do kontaktu:

Numer telefonu: *

Adres e-mail: *

Informacje dodatkowe:

Oświadczam, że zapoznałem się z polityką prywatności.*
Oświadczam, że zapoznałem się z informacją dotyczącą przetwarzania danych osobowych.*
Oświadczam, że zapoznałem się z informacją o agencie ubezpieczeniowym.*

Dobrowolnie podając dane w formularzu wyraźnie potwierdzam, że wyrażam zgodę na ich przetwarzanie przez LUST Ubezpieczenia Krzysztof Stroczyński w celu uzyskania odpowiedzi/informacji na złożone przeze mnie zapytanie. Mogę w każdej chwili cofnąć zgodę, bez wpływu na zgodność przetwarzania przed jej cofnięciem. Przysługuje mi też m.in. prawo dostępu do danych, ich usunięcia i prawo do przenoszenia. Wszystkie prawa oraz pozostałe informacje są dostępne tutaj: Polityka prywatności oraz Informacje prawne.*