Ubezpieczenie komunikacyjne Głogów



Dane pojazdu:

Marka: *

Model: *

Rok produkcji: *

Pojemność silnika: *

Moc silnika:

Rodzaj paliwa:

Dane posiadacza pojazdu:

Data urodzenia: *

Data wydania prawa jazdy: *

Kod pocztowy zamieszkania: *

Młody kierowca:

Czy pojazd będzie użytkowany przez osobę do 26 lat lub posiadającą prawo jazdy krócej niż 2 lata? *
TakNie

Historia ubezpieczeniowa:

Łączny okres ubezpieczenia OC (w latach)*

Zniżka z ostatniej polisy OC*

Liczba spowodowanych szkód z OC w ostatnim roku:*

Liczba spowodowanych szkód z OC w ostatnich 3 latach:*

Poprzedni ubezpieczyciel:*

Dane do kontaktu:

Imię i nazwisko: *

Numer telefonu:

Adres e-mail: *

Informacje dodatkowe:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów realizacji zapytania oraz wyrażam zgodę na kontakt ze strony LUST Ubezpieczenia w celu udzielenia odpowiedzi.